„Mit dem Dekret 0885 werden Patienten mit mehr Zugangsbarrieren konfrontiert“: Augusto Galán

Der ehemalige Gesundheitsminister und Leiter der Denkfabrik „Así Vamos en Salud“, Augusto Galán, legt die Zahlen von Präsident Petro zur Dreijahresbilanz seiner Regierung offen. Zum kürzlich verabschiedeten Gesundheitsreformdekret erklärt er, dass Experten mehr als zehn Punkte mit Sorge betrachten.

Wie viel Wahrheit steckt in den Gesundheitszahlen von Präsident Petro?

Sie sind ungenau und unzureichend. Ungenau, weil sie voreingenommen sind, Halbwahrheiten enthalten, keinen Kontext bieten und die Rückverfolgbarkeit über einen längeren Zeitraum nicht gegeben ist, was für Gesundheitsindikatoren sehr wichtig ist. Die Sterblichkeit aufgrund von Unterernährung bei Kindern unter fünf Jahren und die perinatale Sterblichkeit beispielsweise sind dank der anhaltenden Bemühungen mehrerer Regierungen seit 20 Jahren rückläufig. Und die Zahlen sind unzureichend, weil sie nicht alle Daten zur öffentlichen Gesundheit darstellen. So fehlen beispielsweise die Zahlen zum Denguefieber, das 2024 den höchsten Stand der Geschichte erreichte: Mehr als 320.000 Menschen waren betroffen, und fast 3.000 Fälle wurden als schwer und potenziell tödlich eingestuft.

Wie bekämpft man Dengue?

Mit Vektormanagement. Der Klimawandel, insbesondere das El-Niño-Phänomen, hat tatsächlich Auswirkungen, und möglicherweise hat sich die Situation deshalb verschlimmert. Allerdings ist eine Vektorkontrolle der Aedes-aegypti-Mücke, der gleichen Mücke, die Gelbfieber verursacht, notwendig. In diesem Jahr wäre die Ausrufung des Gesundheitsnotstands erforderlich gewesen, da 93 Fälle praktisch das Vierfache der im Jahr 2024 registrierten Zahl darstellen. Basierend auf den Zahlen, die uns seit 2010 vorliegen, also offiziellen Daten, gab es in vielen Jahren null Gelbfieberfälle. Auch zur Zahl der Tuberkulosepatienten wurden keine Daten vorgelegt, die im Jahr 2024 im Vergleich zum Vorjahr um 6 Prozent gestiegen sind.

Aber ist Tuberkulose nicht eine vermeidbare und heilbare Krankheit?

Die Krankheit tritt nicht nur in Kolumbien, sondern weltweit wieder auf. Sie ist ein Problem der öffentlichen Gesundheit, das möglicherweise mit dem wahllosen Einsatz von Antibiotika zusammenhängt, aber auch andere Ursachen hat, wie Armut und Überbelegung, zum Beispiel in Gefängnissen. Tuberkulose ist hoch ansteckend. Auch AIDS erwähnte er mit keinem Wort.

Sie verändern das Gesundheitssystem ohne ausreichende rechtliche Unterstützung. Dies ist nur mit rechtlicher Unterstützung möglich. Doch sie umgehen den Kongress und verstoßen gegen mehrere gesetzliche Bestimmungen.

Und wie ist die AIDS-Situation?

In den großen Ballungszentren ist ein Anstieg der Infektionen unter jungen Menschen zu verzeichnen. Auch wird nicht erwähnt, dass angeborene Syphilis und Schwangerschaftssyphilis nach wie vor eine inakzeptable Plage darstellen und im Jahr 2024 mit über 9.000 Fällen gerechnet wird. Es ist in dieser Hinsicht kein signifikanter Rückgang zu verzeichnen, und diese beiden Zahlen sind noch vorläufig. Es wird beispielsweise nicht erwähnt, dass im Jahr 2024 fast 2.000 Frauen an Gebärmutterhalskrebs starben, der mit dem Impfstoff gegen humane Papillomaviren vermeidbar wäre; dass aber die Durchimpfungsrate unter 60 Prozent liegt, obwohl sie gemäß der Empfehlung der Weltgesundheitsorganisation mindestens 90 Prozent betragen sollte. Und noch weniger wird erwähnt, dass das Gesundheitsministerium oder das Nationale Gesundheitsinstitut keine aktuellen Impfregister für Masern, Röteln, Keuchhusten und Hepatitis B haben, sehr wichtige Indikatoren für die öffentliche Gesundheitslage des Landes. So ist es beispielsweise im letzten Jahr zu einer deutlichen Zunahme der Fälle von Keuchhusten im Land gekommen.

Kann diese Verzögerung bei der Datenbereitstellung dieser Regierung zugeschrieben werden?

Nun, diese Daten waren aktuell; sie waren in den Impfplan des Landes aufgenommen, ein sehr altes Programm, das über permanente Aufzeichnungen verfügte und weiterhin verfügt, die aktualisiert werden müssen, da es sich dabei um weltweit führende Indikatoren im Bereich der Impfung handelt.

Ich möchte, dass Sie uns mit Ihrer Klarheit helfen, Dr. Augusto, die Risiken dieser Gesundheitsreform aufzulisten, die die Regierung per Dekret umzusetzen begonnen hat.

Nicht nur die Gruppe der ehemaligen Gesundheitsminister, sondern auch verschiedene Interessenvertreter und Akteure des Gesundheitssystems sehen im Allgemeinen zehn oder elf Punkte, die Anlass zur Sorge geben. Erstens löst das Dekret 0885 nicht die Krise, mit der das Gesundheitssystem derzeit konfrontiert ist. Es geht nicht auf die Forderungen des Verfassungsgerichts hinsichtlich einer angemessenen Finanzierung des Gesundheitssystems ein. Auch den Forderungen des Rechnungshofs wird nicht nachgekommen. Und es bestätigt nicht die Änderungen, die an der Berechnung und Methodik der Pro-Kopf-Zahlungseinheit vorgenommen werden sollten, um eine angemessenere Finanzierung zu erreichen.

Der Zugang zur Gesundheitsversorgung wird also immer komplizierter, ebenso wie die Verfügbarkeit von Medikamenten?

Richtig. Das hat mehrere Aspekte. Beispielsweise wird das Gesundheitssystemmodell ohne ausreichende rechtliche Unterstützung geändert. Dies ist nur mit rechtlicher Unterstützung möglich. Sie umgehen jedoch den Kongress und verstoßen gegen mehrere gesetzliche Bestimmungen, wie etwa Gesetz 100, Gesetz 1122, Gesetz 1438 und das Statut selbst: Wir werden sehen, was der Staatsrat dazu sagt.

Es schließt das EPS nicht ausdrücklich aus...

Doch ihre Funktion als umfassendes Risikomanagement und alleinige Verantwortung für die Versicherung wird dadurch – wie im aktuellen Modell – verwässert. Stattdessen werden diese Schlüsselfunktionen auf Gebietskörperschaften, Gesundheitssekretariate, umfassende territoriale Gesundheitsnetzwerke und die CAPs übertragen. Mit anderen Worten: Das Versicherungsmodell, das drei Jahrzehnte lang für allgemeine Absicherung, finanziellen Schutz und umfassende Pflege gesorgt hat, wird dadurch untergraben.

Der abrupte Übergang, bei dem die Verordnung in Kraft tritt, es aber an Klarheit über die genauen Spielregeln und eine klare Umsetzung mangelt, wird für viel Verwirrung sorgen und die Patienten werden darunter leiden.

Das System demontieren, es könnte verbessert werden, aber es hat funktioniert...

Absolut. Und das Konzept einer einzelnen, für den Patienten verantwortlichen Person geht verloren. Somit teilen sich mehrere Akteure die Funktionen, die zuvor den EPS innegehabt haben: die Gebietskörperschaften, die Netzwerke, die von ihnen eingerichteten Ausschüsse, die Leistungserbringer. Den EPS bleiben nur noch Hilfsfunktionen und Community-Teams. Nutzer, Bürger und Patienten werden mit einem größeren Mangel an Koordination und mehr Zugangsbarrieren konfrontiert sein. Patienten werden nicht wissen, an wen sie sich wenden können oder wer für ihre Versorgung verantwortlich ist. Denn die Bürger müssen weiterhin bei den EPS angemeldet und als Bürger in einem obligatorischen Krankenversicherungsprogramm (CAPS) registriert sein. Aber wer ist für die Krankengeschichte des Patienten verantwortlich? Die Krankenversicherungen? Die EPS? Das Gesundheitsministerium? Die Adresse? Der Patient ist auf mehrere Verantwortliche verteilt.

Es scheint ein improvisierter Übergang zu sein ...

Ja, denn derzeit gibt es weder Regeln noch Ressourcen. Das Dekret tritt sofort in Kraft, seine effektive Umsetzung hängt jedoch von zahlreichen zukünftigen Regulierungsakten ab. Dies führt offensichtlich zu institutioneller Unsicherheit sowie zu vertraglichen und finanziellen Änderungen, die den Betrieb von Anbietern und Netzwerken während der Festlegung der Regulierungen lähmen oder erheblich beeinträchtigen können.

Wenn heute ein Bürger nach der Gesundheitsverordnung krank wird, was sollte er als Erstes tun? Zu einem Caps gehen?

Nicht sofort, da die Notfallversorgungseinrichtungen weiterhin in Betrieb sind. In diesem Erlass fehlen andere Erlasse. Der abrupte Übergang, wenn der Erlass in Kraft tritt, aber ohne klare Spielregeln und klare Umsetzung, wird für große Verwirrung sorgen und die Patienten werden betroffen sein, da ihnen in diesem Erlass zudem kein klarer und praktischer Weg vorgegeben wird. Wie wird die Überweisung erfolgen? Wird die Versorgung kontinuierlich erfolgen? Diese Unsicherheit gefährdet offensichtlich eine zeitnahe Patientenversorgung.

Mit anderen Worten: Sie haben unser Gesundheitssystem per Dekret abgebaut, aber wir wissen immer noch nicht, wie das neue System funktionieren wird …

Genau. Sie schlagen weitere Dekrete vor und verteilen Änderungsentwürfe, die wir prüfen. Doch obwohl sie diese zur Konsultation einreichen, gehen sie nicht auf Kommentare oder Vorschläge ein. Letztendlich wird das gleiche wie beim ersten Dekret passieren, und sie haben es so verabschiedet, wie es war. Obwohl mehrere Organisationen, darunter auch wir, Kommentare abgegeben hatten. Aber nichts davon wurde berücksichtigt.

Und wie wird das territorial aussehen?

Die Organisation der Netzwerke und die Leitung des Modells werden in erster Linie in der Verantwortung der territorialen Gesundheitssekretariate liegen; ihre Kapazitäten werden dadurch jedoch weder finanziell noch technisch gestärkt.

Genau. Ein weiteres Problem ist das erhöhte Risiko territorialer Ungleichheit, da die technischen und finanziellen Kapazitäten vieler Gebiete es ihnen nicht erlauben, ihre Aufgaben zu erfüllen.

Ich betone: Prävention ist wichtig, aber um die Lebensqualität zu verbessern, nicht um die Kosten eines Gesundheitssystems zu senken.

Sie sagen, sie werden Bürgermeistern und Gouverneuren, die traditionell, insbesondere in kleinen Gemeinden, sehr schlecht mit den öffentlichen Finanzen umgehen, riesige Summen Geld geben. Und sie werden ihnen Verantwortung übertragen, von der niemand weiß, ob sie sie bewältigen können, weil sie nicht wissen, worum es geht...

Dieser Punkt ist sehr wichtig, denn er erinnert uns an die Art und Weise, wie staatliche Mittel vor dem Gesetz 100 von 1993 verteilt wurden. Damals wurden öffentlichen Krankenhäusern und Gesundheitszentren die Mittel auf Grundlage historischer Budgets zugewiesen. Wenn der Direktor eines Krankenhauses, einer Klinik oder eines Gesundheitszentrums einen Haushaltsüberschuss hatte, kürzte er das Budget des Folgejahres, weil er angeblich weniger benötigte. Und im Hinblick auf das gesamte Vorhersagemodell werden Mittel, die für die Behandlung chronischer Krankheiten und anderer Leiden bestimmt sind, für die Prävention umgeleitet, was, wie sie es darstellen, ineffizient sein wird.

Eine weitere Kluft könnte sich zwischen denen vergrößern, die sich eine private Krankenversicherung oder eine im Voraus bezahlte Medizin leisten können, und denen, die dazu nicht in der Lage sind und dazu verdammt sind, an eine Krankenkasse gebunden zu bleiben, die keine Verantwortung mehr für den Patienten übernimmt. Niemand ist gegen Anreize für präventive Medizin, aber diese sollten mit einer effizienten Versorgung bei bestehenden Krankheiten einhergehen.

Eine der größten Errungenschaften des Gesetzes 100 war im Laufe der Jahre dieser Wandel in dieser Hinsicht. Vor 1993 wurden 57 Pesos pro 100 Pesos ausgegeben, um 17 Prozent der Bevölkerung abzusichern. 30 Pesos pro 100 Pesos deckten 23 Prozent der Bevölkerung mit Sozialversicherung ab, vor allem Menschen, die Beiträge zahlten, aber nicht ihre gesamte Familie versicherten. Die restlichen 100 Pesos, also 13 Pesos, blieben übrig, damit das öffentliche System, das öffentliche Subsystem, 60 Prozent der Bevölkerung abdecken konnte. Dies wurde mit dem Gesetz 100 verändert, und heute sind 76 Prozent der Mittel direkte öffentliche Ausgaben oder Sozialversicherungsbeiträge. Damit sind 99 Prozent der Bevölkerung im allgemeinen System versichert. Die privaten Ausgaben wurden von 57 Pesos auf 24 Pesos gesenkt. Die Eigenbeteiligung sank von 43 Pesos auf 15 Pesos. Dies ist der finanzielle Schutz, den das Gesundheitssystem in diesen 30 Jahren erreicht hat. Dieser wird nun gefährdet. Wir beobachten bereits einen Anstieg der Inanspruchnahme privater Leistungen und einen deutlichen Anstieg der Eigenbeteiligungen in der Bevölkerung. Studien belegen, dass die Zahl der privaten Krankenversicherungen um 18 Prozent zunimmt. Prävention und Gesundheitsförderung wurden schon immer betrieben; sie müssen sicherlich weiter gestärkt werden, aber mit Klarheit darüber, wofür sie dienen: dem Wohl der Bevölkerung. Aber nicht, um die Kosten des Gesundheitssystems zu senken, geschweige denn, wenn die Bevölkerung – eine sehr wichtige soziale Errungenschaft Kolumbiens – auf den heutigen Stand gealtert ist. Und natürlich sind chronische Krankheiten – Krebs, koronare Herzkrankheiten, Diabetes, Bluthochdruck usw. – stärker aufgetreten, da sie Teil des natürlichen Alterungsprozesses sind, und das wird das Gesundheitssystem weiterhin belasten. Ich betone: Prävention ist wichtig, aber um die Lebensqualität zu verbessern, nicht um die Kosten eines Gesundheitssystems zu senken.

Laut Präsident Petro ist es eine Lüge, dass Kolumbien eines der besten Gesundheitssysteme des Kontinents hat oder zumindest hatte …

Es gibt kein perfektes Gesundheitssystem auf der Welt. Probleme entstehen, weil sich die sozialen Bedingungen der Bevölkerungen ändern. Das kolumbianische System (wir sagen das nicht gerne, aber es ist Realität) genießt seit langem internationale Anerkennung für die schnelle Erreichung einer allgemeinen Gesundheitsversorgung, für seine Gerechtigkeit und Solidarität sowie für sein im Vergleich zu anderen Ländern effizientes Ressourcenmanagement. Im kolumbianischen Gesundheitssystem bieten wir ein Leistungssystem, das dem der meisten europäischen Länder entspricht: Dort liegen die durchschnittlichen jährlichen Pro-Kopf-Ausgaben bei 4.000 Dollar, wir erreichen kaum 1.000 Dollar, aber wir bieten ein sehr ähnliches Leistungssystem, das mit dem kolumbianischen konkurrenzfähig ist. Kein Gesundheitssystem ist also perfekt, aber das kolumbianische System wird nicht nur in lateinamerikanischen Ländern anerkannt. Sogar Mexikaner haben mir gesagt: Wie ist es möglich, dass ihr das beenden wollt, was wir in Mexiko tun wollen? Das wurde mir vor einigen Jahren gesagt, und angesichts all der aktuellen Entwicklungen wurde es mir in letzter Zeit wiederholt. Also ja, es ist absurd und leider ein ideologisches Problem. Mal sehen, ob wir den Schaden für das Gesundheitssystem minimieren können.